Author(s):
Judas, F 
; Matos, P
Date: 2007
Persistent ID: http://hdl.handle.net/10400.4/1216
Origin: Repositório do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Subject(s): Artrite Reumatóide; Punho; Membrana Sinovial
Description
A artrite reumatóide apresenta-se, na maioria das situações, com um envolvimento poliarticular, atingindo o doente no seu todo (bio-psico-social) em fase activa da vida. Cada doente constitui um caso particular, à semelhança do que acontece em todos os ramos da Medicina. Todavia, esta verdade assume uma importância capital quando se trata de uma doença com um carácter tão destruidor, e com um polimorfismo tão variável e tão difícil de prever como é a artrite reumatóide.
A cirurgia pode estar indicada, como medida complementar, nas situações clínicas resistentes a um tratamento farmacológico e fisiátrico bem conduzidos, e deve ser realizada nos estádios iniciais da doença, por forma a alcançar o melhor resultado.
Procede-se à revisão clínica e radiológica de uma série de 29 punhos submetidos a uma sinovectomia-realinhamento-estabilização (SRE), com a intenção de avaliar os resultados deste tipo de procedimento cirúrgico electivo e conservador no tratamento do punho dorsal reumatóide.
A sinovectomia e realinhamento-estabilização do punho dorsal reumatóide consiste numa sinovectomia tendinosa e articular (radiocárpica, mediocárpica e radioulnar inferior), à qual se associa um realinhamento e estabilização do punho. Neste contexto, procede-se à transferência do longo extensor radial do carpo para o tendão do curto extensor radial do carpo, assim como à reposição dorsal do tendão do músculo extensor ulnar do carpo e, ainda, efectua-se uma operação de Sauvé-Kapandji procedimentos que, no seu conjunto, podem realinhar-estabilizar o punho.
Pretende-se, com esta operação cirúrgica, conseguir alcançar um punho indolor, com conservação de uma mobilidade suficiente que permita a função articular. Para além disso, e não menos importante, pretende-se também conseguir prevenir a ocorrência de desvios do carpo no plano frontal e sagital, ao longo do tempo.
No período compreendido entre Abril de 1994 e Junho de 2005 foram submetidos a uma SRE 39 punhos reumatóides. Procedeu-se à avaliação clínica e radiológica de uma série de 29 punhos operados entre os anos 1994-2002, com um tempo médio de evolução de 5 anos e 2 meses, máximo de 10 anos e 9 meses e mínimo de 2 anos e 4 meses. Trata-se de 26 doentes, 22 do sexo feminino e 4 do sexo masculino com idades compreendidas entre 22 e 68 anos, idade média de 51 anos. Em 3 casos a operação foi efectuada nos dois punhos.
Para tanto, a dor e a mobilidade do punho foram classificadas em 4 estádios. As lesões osteoarticulares do punho foram avaliadas em 6 graus, de acordo com os critérios radiológicos estabelecidos por Larsen. Os índices médios de altura do carpo foram avaliados com base nos critérios de Mac Murtry e Youm. Os índices de inclinação radial do carpo de acordo com os critérios de Shapiro.
Para a avaliação pós-operatória da altura média do carpo e translação ulnar, foi usado um sistema que utiliza o parafuso transversal ulnoradial como referência, seguindo o critério de Y. Alnot. Desta forma, é possível apreciar a evolução destes dois parâmetros, a partir dos exames radiográficos no pós-operatório imediato e determinar, assim, as suas eventuais modificações ao longo do tempo.
Os resultados obtidos nesta série foram muito satisfatórios, mau grado haver necessidade de um recuo pós-operatório mais longo, para se poder precisar uma avaliação definitiva.
Assim, no que concerne à dor, 19 dos punhos operados apresentaram-se indolores. Registou-se uma diminuição aceitável da mobilidade do punho existente, antes da intervenção cirúrgica. Em relação à translação ulnar do carpo, esta foi inferior a 1 mm em 18 punhos e situou-se entre os 1mm e 3mm em outros 9 punhos. Por sua vez, a diminuição da altura do carpo apresentou um valor superior a 3 mm apenas em três casos e, em 14 outros casos situou-se entre 1 mm e 3 mm.
Por outro lado, a taxa de complicações foi baixa. Registou-se uma ossificação entre as osteotomias da ulna, sem repercussão funcional significativa, e um caso de migração do parafuso radioulnar. Apenas em um caso, houve necessidade de efectuar uma artrodese total do punho, aos seis anos de evolução pós-operatório, devido à presença de uma carpite erosiva dolorosa associada a um colapso progressivo do carpo.
Não houve registo de necroses cutâneas; o tempo médio de internamento foi de três dias. Interrogados sobre a eficácia da operação, 80% dos doentes manifestaram-se muito satisfeitos, 12% satisfeitos, 8% pouco satisfeitos e nenhum decepcionado.
Os resultados obtidos mostraram que a SRE é uma intervenção eficaz no tratamento do punho dorsal reumatóide com lesões radiológicas Larsen II e III, podendo ser alargada ao grau IV com resultados satisfatórios, se a instabilidade radiocárpica não for severa. Neste caso, pode ser associada à artrodese radiolunar, se houver indicação para tal. Embora não impeça a degradação radiológica do punho, pode permitir um ganho de tempo precioso em relação à realização de uma eventual artrodese ou artroplastia do punho.
